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 PATOLOGIA DEL HIGADO
INFLAMACIONES Y COLESTASIA
En la práctica, el término hepatitis se utiliza para designar inflamaciones
con compromiso difuso del hígado. No se suele emplear para las lesiones focales,
ni para abscesos hepáticos o inflamaciones purulentas que afectan principalmente
componentes de los espacios porta.
Hepatitis aguda viral
Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus
hepatotrópicos (virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros
virus, que en el curso de infecciones sistémicas, también afectan al hígado. Por
ejemplo, citomegalovirus, herpes viridae, mononucleosis infecciosa.
La evolución de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede
asumir las siguientes formas: a) infección subclínica, sin manifestaciones de
enfermedad; b) enfermedad clínica autolimitada, que a su vez puede presentarse
de tres formas principales: ictericia clásica o hepatitis ictérica, hepatitis
anictérica y hepatitis colestásica; en ésta última predominan las
manifestaciones clínicas y morfológicas de colestasia (obstrucción del flujo
biliar intrahepático); c) formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante,
paso a hepatitis crónica, paso al estado de portador asintomático.
Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico.
Caracteres histológicos constantes
1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos
acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración
vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular
del hígado está conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de
los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo
inmunológico.
2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los
espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos
binucleados.
Caracteres histológicos sugerentes de paso a formas evolutivas
especiales
1. Necrosis masiva: cuando compromete más del 85% la evolución es la
de una hepatititis fulminante, con grave insuficiencia hepática. El aspecto del
hígado varía según el tiempo que sobreviva el paciente: si son pocos días, el
hígado está disminuido de tamaño y consistencia, es friable; al corte domina una
coloración amarillenta anaranjada; el parénquima, turbio. Si son algunas pocas
semanas, el hígado, empequeñecido, es flácido; al corte domina un color rojizo
en zonas esplenizadas : homogéneas, brillantes, con pérdida de la estructura
lobulillar. Microscópicamente ellas corresponden a zonas de colapso de la trama
fibrilar, con gran ingurgitación sanguínea de los sinusoides, entre los cuales
se encuentran detritus celulares. Si son algunos meses, el hígado, pequeño, muestra extensas cicatrices
que alternan con nódulos regenerativos. Estos tres cuadros morfológicos se
denominan en la patología clásica, atrofia amarilla aguda , atrofia roja
subaguda e hiperplasia nodular múltiple (de Marchand ).
2. Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en áreas que unen
espacios porta entre sí (porto-portal) o espacios porta con venas
centrolobulillares (porto-central). Generalmente se observa como área de
desaparición de células hepáticas, acompañada de colapso del retículo: no se
aprecia la etapa de necrofanerosis.
3. Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: destrucción de
hepatocitos aislados de la placa limitante periportal, con interrupción de ésta.
En lugar de los hepatocitos hay infiltración linfocitaria, que tiende a rodear
hepatocitos, generalmente balonizados, en vías de desaparición. No se aprecia la
etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en sacabocado puede significar
el paso a la llamada hepatitis crónica activa .
Etiología
Los principales virus de la hepatitis son los siguientes:
Virus hepatitis A. Es un virus cuyo material genético es ARN, de 27 nm de
diámetro. Produce la hepatitis llamada epidémica, por transmisión fecal-oral.
Tiene un período de incubación de unas 4 semanas. No se presenta en la forma
fulminante; no pasa a la cronicidad ni al estado de portador.
Virus hepatitis B. Es un virus ADN. El virión completo (partícula DANE) está
constituido por: a) una envoltura externa de lípidos, proteína y carbohidratos
como antígeno de superficie (HBsAg); b) una porción central, que se expresa en
parte como antígeno central (core ) HBcAg. La hepatitis por virus B se transmite
por vía parenteral: transfusión (representa el 10% de las hepatitis transmitidas
por transfusión), por agujas de inyección y a través de soluciones de
continuidad en piel y mucosas por contacto sexual (homosexual o heterosexual).
Tiene un período de incubación de 2 ó3 meses. Causa una hepatitis aguda que dura
semanas o meses. En alrededor del 25% de los casos puede presentarse como
hepatitis fulminante. Puede evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de
portador. Los pacientes infectados con virus B tienen mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular.
Virus hepatitis C. Recientemente caracterizado, su material genético es ARN.
Las vías de transmisión son similares a las del virus B. Alrededor del 90% de
las hepatitis post-transfusionales son por virus C. Produce una hepatitis aguda
que puede presentar una evolución fulminante. Puede evolucionar a hepatitis
crónica o al estado de portador. La infección por virus c confiere mayor riesgo
de carcinoma hepatocelular.
Hepatitis crónica
Se define la hepatitis crónica como la presencia de inflamación en el hígado
por más de seis meses. Según la etiología y patogenia se reconocen los
siguientes tipos principales de hepatitis crónica: por virus B, por virus C,
autoinmune, por drogas e idiopática.
En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crónica no hay antecedente
de una fase aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10%
evolucionan a la cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%.
Se reconocen dos variedades importantes:
Hepatitis crónica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático progresivo.
A veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede
demorar años en curar. En más de la mitad de los casos se encuentra antígeno de
superficie de virus B en el suero. Histología: hay infiltración
predominantemente linfocitaria limitada a los espacios porta. No se observan
lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar.
Hepatitis crónica activa (agresiva)
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o
insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado
de 10 a 20 años. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático,
puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o déficit de
alfa-1-anti-tripsina (veáse Manual de Patología General).
Histología: se caracteriza por infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria
portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en
puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y
porto-central y finalmente cirrosis. Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene
una mortalidad de 50% a los 5 años.
Como puede verse, los términos persistente y activa convencionalmente
designan en este contexto, cuadros histopatológicos diferentes, en propiedad son
inadecuados puesto que toda inflamación crónica tiene una actividad que
persiste.
Daño hepático por etanol
En la enfermedad hepática alcohólica se reconocen tres entidades
anatomopatológicas: hígado graso alcohólico, hepatitis alcohólica y cirrosis. El
tipo y grado de las lesiones están relacionados con la cantidad y duración del
consumo exagerado de alcohol.
En el hígado graso los lípidos derivan en primer lugar de la dieta y, en
segundo lugar de los depósitos (véase hígado graso en Manual de Patología
General). El alcohol produce los siguientes efectos: estimula la lipolisis en
los depósitos, aumenta la síntesis de ácidos grasos en el hígado, disminuye la
oxidación mitocondrial de ácidos grasos, aumenta la producción de triglicéridos
e interfiere la liberación de lipoproteínas.
Histología: la lesión empieza por esteatosis centrolobulillar que
luego se hace panlobulillar. El microscopio electrónico demuestra mitocondrias
gigantes y aumento del retículo endoplásmico liso. El hígado graso es reversible
si se suspende la ingestión de alcohol.
Hepatitis alcohólica
Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor
equivalente a 100 gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 años; sin
embargo, se requiere una susceptibilidad del huésped, cuyos factores no han sido
aclarados.
Histología
Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo:
representado por degeneración hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y
degeneración vesicular hidrópica; b) componente exudativo: está dado por
infiltración multifocal intralobulillar de polinucleares; c) fibrosis: se
produce alrededor de la vena centrolobulillar, con prolongaciones aracniformes
hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y en los sinusoides,
forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma estrellada.
Esta fibrosis luego tiende a la formación de bandas fibrosas porto-
centrolobulillares y porto-portales.
Evolución
Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia
hepática grave. Si no son tan importantes y el individuo continúa bebiendo,
sigue la evolución de la hepatitis alcohólica crónica con eventual progresión a
la cirrosis. Si deja de beber, hay regeneración adecuada en la cuarta parte de
los casos, persistencia de las lesiones en la mitad, y progresión a la cirrosis
en la otra cuarta parte.
Colestasia
Es la interrupción del flujo biliar, que impide que la bilis formada en los
hepatocitos se vierta al duodeno. Clínicamente se manifiesta principalmente por
ictericia y retención en la sangre de sustancias contenidas normalmente en la
bilis, como bilirrubina, colesterol y ácidos biliares. Las colestasias pueden
producirse por:
a) obstrucción de la vía biliar extrahepática;
b)
obstrucción biliar intrahepática (por ejemplo: en la cirrosis biliar
primaria);
c) colestasia funcional, por alteración en el transporte de la
bilis a través de la membrana canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la
hepatitis viral colestásica o en la colestasia del embarazo).
Histología: la colestasia se caracteriza por la presencia de pigmento
biliar en los canalículos biliares (trombos o cilindros biliares) y en el
citoplasma de los hepatocitos, principalmente en la zona centrolobulillar.
Obstrucción de la vía biliar extrahepática
La vía biliar extrahepática puede obstruirse en cualquier segmento de los
conductos biliares extrahepáticos, desde la ampolla de Vater hasta el hilio
hepático. Las causas más frecuentes son: litiasis, carcinoma, estenosis por
inflamación o cicatriz postoperatoria.
Histología: aparte la acumulación de pigmento biliar en canalículos y
hepatocitos, el aumento de presión produce dilatación de los conductos que unen
el conductillo biliar portal con el canalículo (colangiolos); se dilatan a
continuación los conductillos, rodeados por polinucleares, que luego migran
desde fuera de la membrana basal a través del epitelio al lumen (colangitis
aguda)
La obstrucción extrahepática, particularmente la causada por cálculos, puede
favorecer una infección bacteriana ascendente, con exudado purulento (colangitis
supurada), enfermedad grave que lleva a la formación de microabscesos y abscesos
hepáticos (abscesos colangíticos)
Si persiste la obstrucción sin colangitis, hay una reacción fibrosa en el
espacio porta alrededor de los conductillos biliares, proliferación de
conductillos en los espacios porta y, con menor frecuencia, desarrollo de
tabiques fibrosos entre espacios porta.
Abcesos hepáticos
En el hígado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias piógenas
por distintas vías; las principales son:
1. Vía biliar (abscesos colangíticos), secundarios a obstrucción de la vía
biliar
2. Vía vena porta,
a partir de una inflamación intraabdominal, como la apendicitis aguda (abscesos
pileflebíticos).
3. Vía arteria hepática, en el curso de una
septico-piohemia.
4. Por contigüidad (por ejemplo, desde un absceso
subfrénico o una colecistitis aguda).
5. Vía directa (trauma).
6.
Infección de un quiste.
Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples; miden desde milímetros
a varios centímetros; pueden confluir formando grandes cavidades. Los abscesos
pequeños pueden curar con cicatriz. Otros abscesos pueden fistulizarse a la
cavidad peritoneal o a un órgano vecino previamente adherido al hígado, o a
pleura y pulmón, a través del diafragma.
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